ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к административному регламенту Администрации поселка Кшенский  Советского района Курской области «Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства»

Образец заявления

Главе Администрации поселка Кшенский

 Советского района Курской области

Заявление

О предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

От __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма юридического лица (Ф.И.О. физического лица), ОГРН  записи  о  государственной  регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ или индивидуального   предпринимателя в ЕГРИП, паспортные   данные   физического лица: _________________________________________________________________

(ИНН  заявителя) _________________________________________________________________

(Местонахождение юридического лица) __________________________________________________________________

Почтовый  адрес  заявителя (для  связи   с   заявителем): индекс __________

город ______ ул. _____________ д. _____  кв. N  _____  телефоны  заявителя:_________________________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Сведения о земельном участке: площадь: _______________ кв. м,

кадастровый  номер земельного участка_____________________________ местоположение:

населенный пункт, ___________ ул. (пр., пер.) ______________________

характеристики земельного  участка, неблагоприятные для застройки в соответствии с п. 1 ст. 40 ГрК РФ, в связи с которыми запрашивается отклонение______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства ___________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. Сведения об объекте капитального строительства, планируемого к размещению на земельном участке:

1) вид в зависимости от функционального назначения и характерных признаков:

а) объекты производственного назначения (здания, строения, сооружения производственного назначения, в том числе объекты обороны и безопасности), за исключением линейных объектов

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

б) объекты непроизводственного назначения (здания, строения, сооружения жилищного фонда, социально-культурного и коммунально-бытового назначения, а также иные объекты капитального строительства непроизводственного назначения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2) площадь, этажность, высота

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3) сведения о:

составе и характеристиках производства ____________________________

__________________________________________________________________

планируемых объемах ресурсов, необходимых для функционирования объекта (численность работающих, грузооборот, потребность в подъездных железнодорожных путях, энергообеспечение, водоснабжение и т.д.)___________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

номенклатура выпускаемой продукции (работ, услуг) __________________

_________________________________________________________________

условия эксплуатации _____________________________________________

_________________________________________________________________

предполагаемый уровень воздействия на окружающую среду (характер и количество выделяемых в окружающую среду загрязняющих веществ, создаваемый шум, вибрация и другие вредные физические факторы) ___________

_________________________________________________________________

планируемом количестве посетителей и о потребности в местах парковки автомобилей)______________________________________________________

__________________________________________________________________

II. Cведения обо всех существующих на земельном участке объектах капитального строительства в объеме, предусмотренном п.I настоящего заявления _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

III. Информация о соблюдении требований технических регламентов запрашиваемым отклонением _______________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Сведения о правообладателях земельных участков, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому запрашивается разрешение, правообладателях объектов капитального строительства, расположенных на земельных участках, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к  которому запрашиваются разрешение, правообладателях помещений, являющихся частью объекта капитального строительства, применительно к которому запрашивается разрешение

 __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Согласие заявителя о том, что он берет на себя обязательство нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции

____________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Способы предоставления результата муниципальной услуги:

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении;

в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления;

в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты;

в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

Заявитель:  ____________________________               _________________

                (наименование должности, Ф.И.О)                 (подпись)

 «__» _________ 20__ г.

                      М.П.

К заявлению прилагаются:

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Заявитель: __________________________________________/________________    

                       (Ф.И.О.)                                                                                 (подпись)