_______________________________________

                                                            (наименование органа местного самоуправления)

                                адрес: ___________________________________

                                от ______________________________________

                                          (наименование или Ф.И.О.)

                                адрес: _________________________________,

                           телефон: _______________, факс: __________,

                                адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА,

НАХОДЯЩЕГОСЯ В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ ТОРГОВ

    На   основании   ст.   39.17   Земельного  кодекса Российской Федерации

_____________________ просит предоставить земельный участок размером

(наименование или Ф.И.О.)

___________, расположенный по адресу: ____________________________,

кадастровый номер __________________________.

    Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения торгов:

________________________________________________________________.

(указать  основания в  соответствии с п. 2 ст. 39.3 (или: ст. 39.5/

п. 2 ст. 39.6/п. 2 ст. 39.10) Земельного кодекса Российской Федерации)

__________________________ желает приобрести земельный участок на праве

   (наименование или Ф.И.О.)

_____________________ для использования в целях _______________.

 (Вариант:

    Земельный участок ________________________ просит предоставить взамен

                                              (наименование или Ф.И.О.)

земельного  участка,  изымаемого  для  государственных (или: муниципальных)

нужд, на основании Решения ________________ от "__"_____ __ г. N __.)

                                              (наименование органа)

    (Вариант:

         Земельный участок _____________________ просит предоставить для

                                            (наименование или Ф.И.О.)

размещения   объектов,    предусмотренных    документом  и   (или) проектом территориального  планирования (и (или) проектом планировки территории), на основании Решения _________________________ от

                                                        (наименование органа)

"___"_____ ____ г. N ___.)

    (Вариант:

    Земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании

Решения ___________________________ от "___"_________ ____ г. N ___ о

                                 (наименование органа)

предварительном согласовании предоставления земельного участка.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя.

3. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

4. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства.

"___"________ ____ г.

 ___________________

         (подпись)