В ___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

_____________________________________________

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ

В соответствии с ч. 3 ст. 52 Жилищного кодекса Российской Федерации прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении как

_______________________________________________________________

(указать категорию)

Вместе со мной прошу принять на учет членов моей семьи:

    1. ________________________________________________________________

              (указать степень родства, Ф.И.О., год рождения)

    2. _______________________________________________________________

              (указать степень родства, Ф.И.О., год рождения)

    3. ________________________________________________________________

             (указать степень родства, Ф.И.О., год рождения)

    4. ________________________________________________________________

              (указать степень родства, Ф.И.О., год рождения)

    5. ________________________________________________________________

              (указать степень родства, Ф.И.О., год рождения)

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не совершали / совершали (нужное подчеркнуть). Если совершали, то какие именно, перечислить:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я и члены моей семьи:

- даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на обработку  персональных  данных, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов;

- предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета;

- предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, подлежащие предоставлению заявителем, прилагаются.

Результат предоставление муниципальной услуги прошу выдать/направить: ________________________________________________________________

(указать способ выдачи/направления)

   «___»__________ _______ г.

    Заявитель                  ______________               _______________

                                                              (подпись)                                       (Ф.И.О.)

    Член семьи заявителя       ______________               _______________

                                                         (подпись)                                       (Ф.И.О.)

    Член семьи заявителя       ______________               _______________

                                                          (подпись)                                       (Ф.И.О.)

    Член семьи заявителя       ______________               _______________

                                                        (подпись)                                       (Ф.И.О.)

Расписку получил «__» ________________ 201_ г. _____________________________

 (подпись заявителя)

________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)