_______________________________________

                                      (наименование исполнительного

                                       органа государственной власти

                                   (или: органа местного самоуправления))

                                адрес: __________________________________

                                от _____________________________________

                                          (наименование или Ф.И.О.)

                                адрес: _________________________________,

                                телефон: _______________, факс: __________,

                                адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА,

НАХОДЯЩЕГОСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ (ИЛИ: МУНИЦИПАЛЬНОЙ) СОБСТВЕННОСТИ, БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ ТОРГОВ

    На   основании   ст.   39.17   Земельного  кодекса Российской Федерации

________________________ просит предоставить земельный участок размером

(наименование или Ф.И.О.)

_______________, расположенный по адресу: ____________________________,

кадастровый номер __________________________.

    Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения торгов:

___________________________________________________________________.

(указать  основания в  соответствии с п. 2 ст. 39.3 (или: ст. 39.5/

п. 2 ст. 39.6/п. 2 ст. 39.10) Земельного кодекса Российской Федерации)

___________________________ желает приобрести земельный участок на праве

   (наименование или Ф.И.О.)

________________) для использования в целях __________________________.

(Вариант:

    Земельный участок ___________________________ просит предоставить для

                                             (наименование или Ф.И.О.)

размещения   объектов,    предусмотренных    документом  и   (или) проектом

территориального  планирования (и (или) проектом планировки территории), на

основании Решения __________________________ от "___"_____ ____ г. N ___.)

                                          (наименование органа)

 (Вариант:

Земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании Решения ______________________ от "___"_________ ____ г. N ___ о

                                       (наименование органа)

предварительном согласовании предоставления земельного участка.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя.

"___"________ ____ г.                                                                   _________________                        

                                                                                                                    (подпись)