Главе поселка  Кшенский

Советского района Курской области

                                                                                ______

^{(наименование организации-застройщика, адрес юридический и фактический,}

^{тел., факс, Ф.И.О. руководителя. Для физических лиц указываются}

^{Ф.И.О. гражданина-застройщика, паспортные данные, место проживания,}

^{телефон/факс.)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного,  реконструированного   

^{(ненужное зачеркнуть)}

объекта капитального строительства

^{(наименование объекта капитального строительства}

^{в соответствии с проектной документацией)}

по адресу                                                                                                                          

^{(адрес объекта капитального строительства с указанием}

^{субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или строительный адрес)}

Строительство осуществлено в сроки                                                                     

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

                                ^{(подпись)                                                                                                               (фамилия И.О.)}

_____________

^(дата)

Интересы застройщика уполномочен представлять: