Главе поселка Кшенский

                                                     ____________________________________

                                                               (фамилия, имя, отчество заявителя( последнее при наличии) 

                                                  проживающего по адресу: ___________________ 

                                            __________________________________________

                                                                               (адрес проживания по паспорту)

                                             Паспорт _________________________________

                                                                                               (серия, номер)

                                                              __________________________________________

                                                                                    (дата выдачи, кем и когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ВЫРУБКИ ДЕРЕВЬЕВ И КУСТАРНИКОВ

Прошу выдать разрешение на производство вырубки ___ деревьев, ___ кустарников на земельном участке, находящемся ________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 (указать наименование организации или Ф.И.О. и вид права на земельный участок)

и расположенном на землях___________________________________________

                                                                       (указать населенный пункт)

Земельный участок характеризуется наличием:

Деревьев ______________________ шт. Кустарников ___________________ шт.

Предполагаемый срок проведения работ ___________________________________________________________________

 Перед производством работ по вырубке деревьев и кустарников обязуюсь возместить затраты на производство работ по компенсационному озеленению. 

Заявитель _____________________                              ______________________                                                                                                                                                          

                                   (Подпись)          

«____» _________________ 20___г.

Тел. __________________________